因為這幾年來太過忙碌，所以熱愛戲劇和電影的我已經幾乎不進電影院了。可是最近朋友圈充滿了對《小丑》的觀後感，而且有人提起這個關鍵詞「自戀型人格」，使我覺得自己身為強烈關注自戀型虐待議題的人、寫了那麼多相關文章，好像應該為了做功課而去看這部電影，於是和兩位朋友進了電影院。
《小丑》是一部很沉重的電影，裡面有太多的議題和角度可以探討，從社會正義到階級，從邊緣人到媒體，從所謂的善與惡到是與非，有太多太多的議題可以切入，但是在此我只聚焦在和這個網站相關的層面：心理。
在看這部電影之前，即使不太看英雄電影的我，也略知小丑是蝙蝠俠故事中的反派。過往長久，電影中的反派角色都像是石頭裡蹦出來的，沒有自己的生命故事，沒有自己的人生脈絡，觀眾只知道他們是壞蛋，卻不知道他們有著什麼樣的成長經驗和人生，一切的焦點都在英雄身上，反派角色只是除之而後快的對比存在。
近幾年終於開始流行拍攝「壞蛋的故事」。《小丑》就是其中之一。
在還沒看過這部片時，我並沒有注意《小丑》的相關宣傳或討論，倒是聽到朋友圈中有人提起《小丑》的宣傳以自戀型人格的角度去描述小丑。也有人因為小丑的惡行惡狀而認為他不只是自戀型人格，而是心理變態（psychopath，反社會人格的極端類型）。
本文沒有避雷針。不喜歡暴雷劇透的讀者，敬請就此打住。
看完後，我認為自戀型人格、心理變態、反社會人格，全都是錯誤的診斷。
小丑非常明確地患有複雜性創傷後壓力症候群（Complex Post-Traumatic Stress Disorder，簡稱CPTSD）。
假如他有人格障礙，尤其是自戀型人格和反社會人格，他不會一直當個怪怪的乖乖牌、受人欺凌，直到自衛殺人那天。
假如他有人格障礙，他的各種人格障礙模式從青春期就會持續表現至今。人格不會是突發的現象，而是自幼發展的過程，直到成年以後定型，而在成年前的發展過程當中，常常就會展現出相關的特質與模式，而到了成年以後持續延續和固化。
可是我們可以看到，在社會底層的他，一直以來盡力地在社會不公的框架中和善地求生。因為自幼的「胡亂狂笑」病徵而常受到霸凌、成年後日常生活仍常遭受他人的攻擊與惡意，他都是處在弱者與和平的位置。他一直是善的，從未有過惡念。
電影中對於他的「胡亂狂笑」提供了不確定的解釋，可能是腦部損傷導致。這不無可能。但是如果不是腦部損傷之故，會是什麼原因呢？
他的母親教導他自幼就要保持開心、盡量地笑。連他的小名都是「Happy」（開心/快樂）。可是他幼時不斷地遭受母親諸多情人的嚴重家暴，母親沒有保護他。他的母親壓抑了他的真實情緒（痛苦、悲傷、憤怒），以假性的正向態度加諸在他身上，使他相信正面、笑、讓別人開心才是好的和對的。極度嚴重的創傷與痛苦，被虛假的正向給掩蓋和壓抑，導致了深深的內在衝突，於是就可能產生了這種近似強迫症的不真實胡亂狂笑，而且平時皮笑肉不笑的樣子也使他人覺得他很詭異，更可能疏遠他。
小丑的大笑雖然看似誇張，但我卻在真實生活中看到非常多相同的例子。有太多人用虛假的微笑去掩飾自己的痛苦，於是就呈現出一種不真誠的非語言訊息、皮笑肉不笑，導致他人覺得這些微笑者很「假」、很怪、或有心機，即使這些微笑者並沒有任何不良意圖。
看到試著以社會許可的模式求生著的小丑一再受到欺侮、背叛、貶低，我的眼淚忍不住就佔據了眼眶。
當他在地鐵中被毆打時，出於自衛而開槍殺人，一開始或許是自衛，但後來繼續追殺逃跑的毆打者之一，已經不屬於自衛的範圍了。為什麼一定要置對方於死地才甘心呢？
我不認為這能證明他有反社會人格。他看起來像是陷入了嚴重的情緒重現。這輩子所遭受的霸凌和攻擊，種種的心理創傷在此刻傾巢而出，他不是在回應當下的單一事件，而是在回應這輩子所遭遇的創傷的總和。
同時，開槍打死第一個人那一刻，可能給了他這輩子第一次的控制感和安全感。受盡了一輩子的欺凌而從未能保護自己，也沒有人保護他，這是第一次他能感覺到自己有能力阻止什麼，也是第一次感覺到自己有了權力、別人終於會怕他了。
如果他的人生從來都是無能為力地任人傷害，現在終於有了這樣的感覺和權力，緊握著殺人的賦權，似乎一點也不奇怪了。
首次殺人後，他雖然慌張，事後卻說自己並沒有罪惡感。這並不表示他等於有著病態自戀狂的惡。他殺人並不是為了爽，也不是為了操弄。去看更大的脈絡，或許可以理解，他殺人是在尋求一種解脫。一種從被欺凌的狀態中的解脫。
手段雖然極端，但是他不知道還有什麼其他方式可以解脫、可以反抗。他殺人，不是因為喜歡殺人，不是因為他本性之惡，而是那是他所知的唯一安全手段。尤其當情緒重現出現時，殺人就成了最直接的反應。
首次殺人，是他第一次感受到自己原來也有權力、可以反抗。也許他不會再頻繁地使用這樣的手段，可是發現母親的背叛，可能就是使他完全放棄人生光明面的原因。
他一輩子都在對抗著自己強烈的痛苦，奮力地當個好人、做對的事、猶如螻蟻在充滿惡意與打擊的世界中活者，人生中唯一的依附對象和愛的象徵是他的母親，但卻發現母親竟然欺騙了他一輩子，甚至任憑他受虐。那是多麼大的背叛！
我想，在那一刻，他的人生觀徹底崩潰了。他可能再也無法相信世界上有任何的善、任何的溫暖、任何的希望。那是一種存在性的徹底絕望。加上首次殺人所感受到的力量和解脫，很可能就此認為一切只能掌握在自己的殺戮之中。殺人是他所知能得到的安全、公平、與力量的唯一手段。母親背叛他、傷害他，還持續綁架他的人生，在這一刻，他只知道殺掉她是唯一的解脫之道，嚴重的情緒重現也使他無法思考其他解決之道。
當他無心插柳地引發了一場社會運動，並且被尊為精神領袖，那更是他這一生中從未經歷到的認同與成就。當了一輩子的過街老鼠，終於被當成大老虎，又怎麼能不享受這樣的翻轉呢？
他無心的一次殺人事件，帶給他的卻是各種正面的獎勵，從終於獲得安全感與權力感，到成為精神領袖和英雄，都是內在與外在的行為後獎賞；相較於過去的弱勢與渺小，這是極為強烈的制約效果，同時他又缺乏其他的健康機制，難怪他會走上這條路。
一開始提到，我不認為他有自戀型人格，但有些人可能會提出種種的疑問：
有些人會說，他不是「對成功有著幻想」嗎？我認為一切都要看脈絡。誰在面對理想和夢想時，沒有一絲絲的幻想成功呢？又有多少人會想像著與心儀卻尚未交往的人的交往情節呢？許多人也會白日夢般地幻想自己的偶像欣賞或喜歡自己，甚至半開玩笑地自稱是某偶像的老婆、在社群媒體上設定自己與偶像交往。但是知道自己只是在幻想成功，和相信自己已經成功，是兩回事。他並沒有展現出「我已經成功」的自傲，「不成功」的事實也沒有嚴重地擊垮他的內在（病態自戀狂難以接受失敗），而是以一種追求夢想的謙卑態度去幻想成功的情景，但是也能夠承認現實中的失敗。他所不能接受的是，自己可以負責的失敗，卻成為別人繼續霸凌他的題材。
他並沒有符合自戀型人格障礙者長期一貫的誇大性自我或自我感覺良好。相反地，他呈現的是嚴重受創的渺小、失落、恐懼、卑微。
他沒有對過度讚賞的強烈渴求。人人都喜歡也想要被讚美，對讚美的「過度」需要才是一種問題。他並沒有展現這樣的自戀型人格特徵。
在他被殺人行為賦權之前，他並沒有任何剝削他人的模式，甚至他才是被剝削被欺壓的人。
他有同理心。從在公車上他被前座的小孩惱人地盯著時，他不但沒有生氣或厭煩，反而逗起小孩、使小孩呵呵笑；他喜歡使他人開心，別人開心他就開心；他盡量避免造成別人的問題，等等現象，都看得出他應該是有同理心的人。
他夢想成為優秀的喜劇脫口秀演員，看著該領域的佼佼者，他沒有忌妒心或見不得別人好，卻是欣賞與崇拜。
他沒有呈現自戀型人格的強烈自我中心，反而能夠盡量換位思考。
他完全不符合自戀型人格的診斷標準。所有「看似」自戀型人格或反社會人格的行為，都是直到他的創傷反應被強烈引爆（自衛殺人）後，才陷入不健康的應對模式（殺人）。那不是「人格」障礙，而是創傷反應。
所以我說，CPTSD是非常容易被誤診的問題。過去連CPTSD這樣的病名都不存在，有太多人被去脈絡化地診斷、貼上各種標籤，就像小丑被觀眾或宣傳者貼上人格障礙的標籤一樣。
受過創傷的人的確有可能發展出人格障礙，CPTSD和B型人格障礙（反社會人格、邊緣型人格、戲劇型人格、自戀型人格）也常會出現非常相似的表象，但是如果沒有深入脈絡去抽絲剝繭的話，很容易就會搞錯究竟是CPTSD或B型人格障礙，並且走向錯誤的治療方向。對於是否可以同時診斷CPTSD和B型人格障礙，目前學界還沒有正式的指南，但是我個人認為，一旦CPTSD受害者進階到B型人格障礙，就不再適用CPTSD的診斷了。因為發展出B型人格障礙，即表示此人已經本質性地改變、人格障礙的模式就是他內在的根本模式，也無法透過創傷治療而治癒；若仍使用CPTSD診斷，則會導致錯誤的治療方向，而原本應該專注於人格障礙的治療（雖無法治癒，但可以根據個別狀況得到控制和改善社會適應）卻變成聚焦在創傷療癒上。真正的CPTSD，並不是人格障礙，以複雜性創傷療癒的角度切入，搭配當事人的配合度與毅力，仍有很高的治癒機會。
由於這樣的辯證診斷相當細膩複雜，所以有些已經因創傷而發展成人格障礙的人，很可能看了關於創傷、受害者的通論性自我幫助資訊後，就利用這樣的淺薄資訊堅守著創傷受害者的角色來正當化自己的惡性行為，殊不知自己的惡性人格障礙已經不再適用CPTSD的角度。常見病態自戀狂傷害他人卻總是自認為自己是受害者，且不願正視自己的惡性行為，用錯誤的因果關係來合理化自己的惡行還寄望他人的完全同情，並且看不見自己的雙重標準。如果可以，我很希望那些施暴者或病態自戀狂看不到我的文章，這樣我寫給受害者的內容就不會被濫用——可惜實務上做不到。
現在回來談談，小丑除了遭遇長期的創傷（童年家暴、長期貧窮、缺乏資源、低社經地位、防不勝防永無止盡的霸凌、破壞社會適應的病徵—胡亂狂笑）以外，還有哪些跡象符合CPTSD。
我在先前的CPTSD文章介紹過創傷反應類型、情緒重現，也翻譯了CPTSD大師Pete Walker所提到的「許多受創的孩子……茫然地在不安、恐懼、渺小、困惑、憤怒、孤寂、悲傷、羞恥之中反射性地存活。」這些全都可以在小丑身上看到。
創傷反應類型有四種（簡稱4F），有些人有非常鮮明的單一或兩個主要類型，但是也有很多人四種的程度都差不多，但是特徵是混亂、失衡、不健康地出現。小丑展現了4F的各種不健康狀態：
討好型：弱者的姿態、討好並照顧母親、對他人打不還手罵不還口、壓抑自己的真實情緒而盡量討好或滿足他人。
逃類型：他的笑與偽正面，就是用積極的行為來掩蓋內心的痛苦。
僵類型：他時常會有一種儀式性的個人獨舞，其實是一種解離性的現象，使自己跳脫當下的某種情緒、進入一種解離的狀態，使他可以用不同的狀態去應對。解離就是僵反應的常見現象。他抽菸，有時候是一種逃反應，有時候是一種僵反應。
戰類型：殺戮。他的戰反應本來是非常弱的，可是卻因為一次的意外以及一連串的良好體驗，加上缺乏其他的應對能力，又存在著CPTSD的影響，使得他輕易地被制約在戰反應的殺戮手段。
除了制約使得他變得慣用殺戮解決問題以外，CPTSD受害者普遍存在著二元化、極端化的思考模式，容易全有全無、非黑即白。當他學習到人生中第一次有效的手段後，他可能就覺得這是「唯一」的手段，無法去思考和發展其他更好的辦法。長期以來存在著習得的無助，使他不認為自己能夠改變什麼，而殺人、使別人害怕他，似乎成了唯一的辦法。這是他身為弱者的反撲，是他唯一的權力。
CPTSD受害者常經受的情緒重現，也會使受害者出現過度強烈的情緒反應，在缺乏管理的狀態下，就可能出現過度的行為反應。結合了二元化思考，就不難了解為什麼小丑上節目時，沒有善用機會為自己洗白、爭取大眾好感、爭取實踐夢想的機會，卻是失控地在節目上醜態百出、告解犯行、並殺掉主持人了。
之前的CPTSD文章尚未寫到「內在找碴鬼」和「外在找碴鬼」這方面的現象。簡單來說，就是不當的內在自我批判，和不當的對外批判。小丑登台表演時，看來有嚴重的內在找碴鬼造成他的表現焦慮，於是失控的胡亂狂笑又發作了，導致表演失敗，影片還被拿上脫口秀節目奚落，更加刺激內在找碴鬼與外在找碴鬼，然後情緒重現嚴重，再導致上一段的狀況。一連串的惡性循環，都是CPTSD沒有解決之故啊。（還有媒體霸權任意羞辱人，也該負責。）
人格障礙無法治癒，但是CPTSD可以。我協助過數位當事人從CPTSD的詛咒中解脫，得到煥然一新的人生。可是，為什麼小丑在電影中明明有去接受心理治療/心理諮商，也有吃藥，卻沒有任何改善呢？
原因不只一個。首先，我們注意這個電影故事的時代脈絡，看起來像是在1990年以前。當時還沒有CPTSD的知識。甚至CPTSD這個名詞也是近幾年才出現的，即使這個現象存在已久。在那個時代的助人專業者不熟悉CPTSD。甚至現在，某些地區仍有許多心理人和精神科醫師並不了解CPTSD，或者連聽都沒聽過。
再來，在電影中可以看到，小丑的「諮商師」其實並沒有和小丑建立一個互信的良好關係結構，甚至存在著對立。心理諮商或心理治療，都需要雙方存在著一定程度的互信關係，也需要當事人有強烈的改變動機和投入。這個互信關係和改變動機是治療效果的重要基礎。缺乏了這樣的基礎，小丑的治療當然沒有效果。甚至，那位諮商師採取了一種官僚、專業冷淡的態度對待依賴政府補助才能接受諮商的小丑，更強化了小丑長期以來在社會結構中所感受到的社會邊緣人、無權的弱勢的感受。至於吃藥？CPTSD無法靠藥物治癒，頂多是症狀治療。而且電影中沒有說明吃什麼藥物、用途為何，所以他的藥也可能是在治療其他問題。
看著小丑的痛苦和CPTSD，我感到很難過。看到他一連串的創傷，身為共感人的我實在很難不心痛流淚。電影看完後久久無法擺脫內心的沉重和傷感。
小丑的故事是虛構的，是極端的。但是我們的世界的確存在著許多承受著複雜性創傷的人。也許是童年或成年的家暴經驗，也許是霸凌，也許是貧窮，也許是階級，也許是受歧視，以及各式各樣無力掙脫的痛苦，都能使一個人產生CPTSD。雖然CPTSD不會使每一位受害者都變成小丑，但是太多的人都可能遭遇小丑的苦。
如果在他開槍之前，就能得到好的CPTSD治療，也許他不會走上後來的道路，而且他會過得更真誠自在，甚至連大笑的毛病都可能好，就像我見過的CPTSD勇敢倖存者一樣。
CPTSD的治療很漫長，並非人人都有這樣的資源。可是，如果我們的社會都能更有愛，給予身邊的人多一點的愛和支持，使傷痕累累的人能夠感到安全、逐漸建立對人性與世界的信任，也許CPTSD受害者也能夠得到一定程度的療癒，不用走到摧毀他人或摧毀自己的那一步。
而CPTSD受害者，若不能節制自己的行為卻無限上綱自己的惡行，也不試著去意識自己的不良反應，則可能也加入惡的世界，而惡行和失控的反應將破壞自己的社會適應、推開所有本來可以提供愛的人。
註1：本文並非同意受害者可以合理成為加害者。本文只談脈絡和心理議題，但是受害者成為加害者，仍應為自己的加害行為承擔起適當的責任。受害者身分並非可以無限上綱為加害特權。在自戀型虐待系列文章初期我曾聲明，這些文章並不是寫給病態自戀狂（加害者）看的。原因之一是，有過創傷經驗的病態自戀狂很可能會利用這些對受害者的同理、去脈絡化斷章取義地擷取內容來正當化自己的加害行為，以受害者自居卻行加害之實且認為理所當然。過去的創傷對於現在的加害行為，固然可能有因果關係，但卻不是現在加害行為的正當理由。
註2：CPTSD的樣貌很多，只有少數人會成為像小丑那樣的殺戮者。
註3：這部片有汙名化精神病友之嫌，是我唯一不滿之處。
同場加映：莎莉·賽隆（Charlize Theron）主演的《女魔頭》（Monster）。
2020年2月17日發行。Pete Walker著。陳思含譯。
2020年3月18日，路易小編更新如下：
如果您對CPTSD有興趣，建議您閱讀複雜性創傷後壓力症候群的大師、美國加州心理治療師彼得．沃克所著作，美國科州心理治療師陳思含譯的《第一本複雜性創傷後壓力症候群自我療癒聖經：在童年創傷中求生到茁壯的恢復指南》，可得到最完整的知識，也可透過閱讀此書得到自我療癒。點選書名或書本封面圖，皆可連結到博客來購書網頁。
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